Durante os anos que passei em UTI, acompanhando diversos tipos de pacientes, sempre me deparei com a morte. Claro que em uma UTI a morte sempre está a espreita, mas sempre tentamos evitá-la. Frequentemente somos levados a algum tipo de reflexão sobre qual seria o melhor a fazer pelo paciente e acabamos por deixá-la no esquecimento por algum motivo.
Esse excelente texto do Dr. Craig Bowron que é internista em um hospital em Minneapolis e publicado no Washington Post merece uma leitura cuidadosa principalmente pelos profissionais de saúde que sempre cuidam de pacientes na fase final da vida.
“Eu sei para onde esta ligação está indo. Estou na enfermaria do hospital e um médico na sala de emergência lá embaixo está falando comigo sobre um paciente idoso que precisa ser internado no hospital. O paciente é novo para mim, mas a história é familiar: ele tem várias condições crônicas – insuficiência cardíaca, rins fracos, anemia, Parkinson e demência leve – todas provisoriamente controladas por um punhado de medicamentos. Ele tem caído com mais frequência e seu apetite também diminuiu. Agora, um golpe ameaça derrubar este castelo de cartas.
O médico do pronto-socorro e eu conversamos brevemente sobre o que pode ser feito. O derrame elevou a pressão arterial do paciente às alturas, agravando sua insuficiência cardíaca, que por sua vez ameaça seus frágeis rins. O derrame é ruim o suficiente para que, devido às suas deficiências relacionadas ao Parkinson, ele provavelmente nunca mais volte a andar. Em pacientes idosos com uma teia de condições médicas, as complicações potenciais de qualquer terapia são frequentemente grandes e os benefícios pequenos. É um cheque-mate médico; todos os movimentos terminam em abdicação.
Eu vou para o pronto-socorro. Se eu tiver sorte, a família aceitará a notícia de que, em uma época em que podemos separar gêmeos siameses e reconectar membros decepados, as pessoas ainda se desgastam e morrem de velhice. Se eu tiver sorte, a família reconhecerá que a vida de seu ente querido está chegando ao fim.
Mas nem sempre tenho sorte. A família pode me pedir para usar meus superpoderes médicos para empurrar o corpo cansado do paciente ainda mais longe, sem pensar se o sofrimento adicional para chegar lá valerá a pena. Para muitos americanos, os avanços médicos modernos fizeram a morte parecer mais uma opção do que uma obrigação. Queremos que nossos entes queridos vivam o máximo possível, mas nossa cultura passou a ver a morte como uma falha médica, e não como uma conclusão natural da vida.
Essas expectativas irrealistas muitas vezes começam com uma superestimativa do poder da medicina moderna de prolongar a vida, um equívoco alimentado pelo aumento dramático da expectativa de vida americana no século passado. Ao ouvir que a expectativa de vida média nos Estados Unidos era de 47 anos em 1900 e 78 anos em 2007, você pode concluir que não havia muitos idosos nos velhos tempos – e que a medicina moderna inventou a velhice. Mas a expectativa média de vida é fortemente distorcida pelas mortes infantis e as taxas de mortalidade infantil eram altas naquela época. Em 1900, a taxa de mortalidade infantil nos Estados Unidos era de aproximadamente 100 mortes infantis por 1.000 nascidos vivos. Em 2000, a taxa era de 6,89 mortes infantis por 1.000 nascidos vivos.
A maior parte desse declínio veio na primeira metade do século, a partir de medidas simples de saúde pública, como saneamento e nutrição aprimorados, e não cirurgias cardíacas, ressonâncias magnéticas ou medicamentos sofisticados. Da mesma forma, uma melhor educação obstétrica e partos mais seguros no mesmo período também levaram a quedas acentuadas na mortalidade materna, de modo que, em 1950, a expectativa média de vida havia caído para 68 anos.
Apesar de toda sua sofisticação tecnológica e alto preço, a medicina moderna pode estar fazendo mais para complicar o fim da vida do que para prolongá-lo ou melhorá-lo. Se uma pessoa que viveu em 1900 conseguiu sobreviver à infância e ter filhos, ela teve uma boa chance de envelhecer. De acordo com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças , uma pessoa que chegasse aos 65 anos em 1900 poderia esperar viver em média mais 12 anos; se ela chegasse aos 85, poderia esperar mais quatro anos. Em 2007, um americano de 65 anos poderia esperar viver, em média, mais 19 anos; se chegasse a 85, poderia esperar mais seis anos.
Outro fator em nossa negação da morte tem mais a ver com a mudança demográfica do que com os avanços da ciência médica. O êxodo em massa de nossa nação para longe da terra e de uma existência agrícola em direção a um estilo de vida mais urbano significa que deixamos a morte e o mundo natural para trás de maneira anti-séptica. No início da Guerra Civil , 80% dos americanos viviam em áreas rurais e 20% em áreas urbanas. Em 1920, com a Revolução Industrial em pleno andamento, a proporção era de cerca de 50-50; em 2010, 80% dos americanos viviam em áreas urbanas.
Para a maioria de nós que vive com calçadas e postes de luz, a morte se tornou um acontecimento estrangeiro raramente testemunhado. A morte mais próxima que meus filhos criados na cidade experimentaram é o ocasional walleye sendo arrastado para a ruína em uma viagem de pesca em família ou um esquilo da vizinhança condenado à morte por Firestone. O frango que a maioria das pessoas come vem em filme plástico, não na ponta de um cutelo. Os fazendeiros de que cuido não têm mais pressa de morrer do que meus pacientes que moram na cidade, mas, quando a morte chega, eles estão familiarizados com ela. Eles viram, cheiraram, colocaram sob as unhas. Uma vaca morrendo não é o mesmo que uma pessoa que está morrendo, mas viver da terra fortalece a compreensão de que todos os seres vivos eventualmente morrem.
A urbanização em massa não foi a única coisa que nos alienou do círculo da vida. A crescente riqueza nos permitiu isolar a senescência. Antes de lares de idosos, centros de moradia assistida e enfermeiras domiciliares, avós, seus filhos e netos viviam muitas vezes sob o mesmo teto, onde as lutas de todos eram visíveis. Em 1850, 70% dos adultos idosos brancos viviam com os filhos. Em 1950, 21% da população geral vivia em lares com várias gerações , e hoje esse número é de apenas 16%. Sequestrar nossos idosos impede a maioria de nós de saber o que é envelhecer.
Essa distância física e emocional se torna óbvia à medida que tomamos decisões que acompanham o fim da vida. O sofrimento é como um fogo: aqueles que se sentam mais próximos sentem mais calor; a imagem de uma fogueira não emite calor. É por isso que normalmente o filho ou a filha que esteve fisicamente mais próximo da dor de um pai idoso é quem está mais disposto a deixar ir. Às vezes, um membro distante da família está “voando na próxima semana para consertar tudo isso.” Geralmente é a pessoa que menos sabe sobre a saúde de seus pais que lutam; ela terá problemas para trazer seu cavalo branco como bagagem de mão. Essa pessoa pode pensar que está sendo movida pela compaixão, mas uma boa parte do que a colocou no avião foi a culpa e o arrependimento de morar longe e não ter feito nenhum trabalho pesado para cuidar de seu pai.
Com expectativas irreais de nossa capacidade de prolongar a vida, com a morte como um evento estranho e não natural, e sem uma noção tátil e realista de quanto um paciente idoso está sofrendo, é fácil para os pacientes e suas famílias insistirem em mais exames , mais medicamentos, mais procedimentos.
Muitas vezes, fazer algo é melhor do que não fazer nada. A inação alimenta a sensação de inaptidão carregada de culpa que os membros da família já sentem quando se perguntam: “Por que não posso fazer mais por esta pessoa que amo tanto?”
Optar por todas as formas de tratamento e procedimentos médicos para amenizar essa culpa também é um seguro de vida emocional: quando o ente querido morre, os membros da família podem dizer a si mesmos: “Fizemos tudo o que podíamos pela mamãe”. Na minha experiência, esta é uma inclinação mais forte do que a admissão igualmente válida (e talvez mais honesta) de que “com certeza colocamos papai em uma situação difícil nos últimos meses”.
Em certa fase da vida, o tratamento médico agressivo pode se tornar uma tortura sancionada. Quando surge um caso como esse, enfermeiras, médicos e terapeutas às vezes se sentem em conflito e imorais. Comprometemo-nos a aliviar o sofrimento, não causá-lo. Uma enfermeira aposentada escreveu-me certa vez: “Estou tão feliz por não ter que machucar mais os velhos”.
Quando as famílias falam sobre deixar seus entes queridos morrerem “naturalmente’, elas geralmente querem dizer “durante o sono’ – não de uma doença tratável como um derrame, câncer ou infecção. Optar por deixar um ente querido morrer por não tratar uma doença parece cúmplice demais; inversamente, escolher um tratamento que leve o paciente a um maior sofrimento é como cuidar dele. Embora seja fácil sentir empatia pelos desejos desses familiares, o que eles não apreciam é que muito poucos pacientes idosos têm a sorte de morrer durante o sono. Quase todo mundo morre de alguma coisa.
Amigos próximos nossos trouxeram seu pai, que estava lutando contra a demência, para morar com eles em seus últimos, belos e difíceis anos. Lá eles o amavam completamente, mesmo quando o Alzheimer cobrou seu preço. Eles não estavam olhando para um cartão-postal de um incêndio; eles tinham as sobrancelhas chamuscadas pelo calor. Quando a pneumonia finalmente veio para pegá-lo, eles estavam dispostos a deixá-lo ir.”
Craig Bowron; craigbowronmd@gmail.com
